Qualitätsstrategie und –ziele
Leitbild 

Vision

• Wir sind das Spital der Surselva
• Wir stellen eine qualitativ hochstehende medizinische Grundversorgung sicher
• Wir fördern die Vernetzung und Integration
• Wir sind finanziell eigenständig 
 

Mission

• Wir stellen in der Surselva die spitalärztliche Grundversorgung sicher
• Wir sind für die Mitarbeitenden eine attraktive Arbeitgeberin
• Wir haben eine kunden- und teamorientierte Arbeits-und Führungskultur
• Wir engagieren uns in der Aus-und Weiterbildung
• Wir erbringen unsere Leistungen von hoher Qualität und Fachkompetenz, wirtschaftlich und effizient
 

Kernwerte

• Was wir tun, machen wir gut
• Wir stellen Menschen in den Mittelpunkt
• Wir gehen respektvoll mit den Menschen um
• Wir handeln verbindlich und zuverlässig
• Wir informieren offen und zuverlässigWir fördern Mitarbeitende in ihrer Fach-, Führungs- und Sozialkompetenz
• Wir fördern die Arbeitssicherheit und den Gesundheitsschutz der Mitarbeitenden
• Wir geben uns klare Strukturen und legen verbindliche Prozesse fest

 Strategische Ziele 2021 - 2024

• Patienten qualitativ hochstehend betreut
• integrierter Gesundheitsversorger der Surselva
• Finanziell eigenständig
• kompetente und zufriedene Mitarbeiter

Projekt Zertifizierung durch sanaCERT 2021

QUALITAD Von uns für Sie       

Es wurde intern durch die Qualitätskommission ein Wettbewerb für eine Q-Botschaft des RSS gestartet. Das Wort Qualität wurde auf romanisch in QUALITAD umformuliert und die Botschaft grafisch gestaltet.Die Q-Botschaft "QUALITAD von uns für Sie" signalisiert klar, dass das Regionalspital Surselva für eine hohe Dienst- Leistungsqualität und hohe Patientensicherheit steht.

Die Q-Botschaft erinnert alle Mitarbeitenden, dass nur durch ihre professionelle, wirtschaftliche und qualitativ hochstehende Arbeit eine kontinuierliche Weiterentwicklung möglich ist. Qualität ist das Ergebnis aller Beteiligten. Die Patientinnen und Patienten, sowie Besucher und Angehörige werden auf den hohen Qualitätsstandart im Regionalspital Surselva aufmerksam gemacht und ermuntert, mögliches Verbesserungspotential zu melden.

Das Regionalspital Surselva ermuntert seine Kundinnen und Kunden zu kritischen Feedbacks. Beschwerden werden gemäss Prozess im Beschwerdemanagement bearbeitet. Dadurch wird die Qualität laufend verbessert und die Sicherheit erhöht.



      
      

    

Zwei bis drei aktuelle Qualitätsschwerpunkte


Projektverlauf sanaCERT Zertifizierung

Die notwendigen Strukturen zur angestrebten Zertifizierung durch sanaCERT wurden geschafften. Bildung einer Steuergruppe, einer Qualitätskommission und acht Standardgruppen mit den ausgewählten Standarts und Leitungen, sowie deren Mitglieder. 

Für die Erst-Zertifizierung wurden folgende acht Standards ausgewählt:

- Grundstandard Qualitätsmanagement
- Infektionsprävention und Spitalhygiene
- Schmerzbehandlung
- Umgang mit kritischen Ereignissen
- Umgang mit Beschwerden und Wünschen von Patientinnen und Patienten
- Umgang mit akut verwirrten Patientinnen und Patienten
- Sichere Medikation
- Dekubitusprävention und -behandlung

Die Standards-Arbeitsgruppen SAG erstellten SOLL-IST Analysen und priorisierten neu die anfallenden und zu erledigen Arbeiten und die Empfehlungen aus den stattgefundenen Voraudits durch sanaCERT im Dezember 2020. Die Durchführung von 6 internen Audits fand im Juni und Juli 2021 statt.


Erst-Zertifizierungsaudit wurde auf den Dezember 2021 festgelegt.

Erreichte Qualitätsziele

Zertifizierung der acht ausgewählten sanaCERT Standards Dezember 2021

Am 1.+2.12.2021 fand das sanaCERT Erst-Zertifizierungs-Audit statt!

Das Regionalspital Surselva erreichte 28 von 32 möglichen Punkte - so viele wie kein anderes Spital in der Schweiz bei einem sanaCERT Erst-Zertifizierungs-Audit je erreicht hat!

Grundstandard Qualitätsmanagement
Aus den Anforderungskriterien aus dem Standard ergaben sich folgende Hauptaufgaben:
- Erarbeiten, realisieren und überwachen von jährlichen Qualitätszielen
- Verankerung einer Qualitätspolitischen Grundsatzerklärung im Unternehmen
- Durchführen von jährlichen Aufwand-Nutzen Abgleiche
- Erstellen eines Q-Kommunikationskonzeptes
- Sicherstellen adäquater Q-Strukturen: Steuergruppe, Qualitätskommission, SAG-Arbeitsgruppen,
  Q-Beauftragter und Q-Sekretariat 
- Sicherstellung laufender Informationen an alle Mitarbeitende mittels Info-Veranstaltungen und der
  Herausgabe von Q-NEWS-Letters (Novitads dalla qualitad)
- Aufbau eines Betriebsweiten Prozessmanagements
- Sicherstellung der Einhaltung aller gesetzlichen Vorschriften mittels einer übersichtlichen Tabelle in
  der Verantwortlichkeiten, die Termine und die amtlichen Kontrollen dokumentiert sind
- Sicherstellung laufender Informationen über die Qualitätsentwicklung und die Zertifizierung
- Organisation der sanaCERT Zertifizierungs-Audits

Infektionsprävention und Spitalhygiene
Ziele 2021:
1. Das Hygienekonzept ist allen Mitarbeitenden bekannt
2. Alle Mitarbeitenden wissen, wo die Richtlinien jeweils zu finden sind
3. Alle Mitarbeitenden kennen die Isolationsmassnahmen

Alle 3 Ziele wurden erreicht. Die Ziele wurden auf verschiedenen Ebenen , wie Informationen der Mitarbeiter, Einführungstag neuer Mitarbeiter, interne Weiterbildungen der Standarthygienemassnahmen über das ganze Jahr präsent gehalten. Die Hauptgruppen waren die Pflege, Ärzte und die Ökonomie, wobei auch Büroangestellte und weitere Bereiche, wie Physiotherapie, Labor usw. geschult wurden.

Schmerzbehandlung
Im Jahr 2021 befasste sich die Arbeitsgruppe Schmerz v.a. in der Vertiefung und Anpassung des Schmerzkonzeptes. 
Neu wurde eine Richtlinie für Schmerzen beim stationären Aufenthalt von Kindern erarbeitet. Diese Richtlinie ist einfach in der Handhabung und beinhaltet auch Tabellen für korrekte körpergewichtsbezogene Dosierungen.
In die Richtlinie aufgenommen wurde auch die Checkliste bei chronischen Schmerzen zur Beurteilung und Pfadfindung bei chronischen Schmerzpatienten. Die akute Behandlung solcher Patienten kann im Regionalspital Surselva zwar begonnen werden, jedoch ist die Bewältigung von chronischen Schmerzpatienten so vielschichtig, dass die Zusammenarbeit und Weiterbehandlung mit und durch das Kantonspital Graubünden in Betracht gezogen werden soll.
Diverse Schulungen der Mitarbeitenden wurden zum Thema Schmerz und chronischer Schmerz durchgeführt. Die Durchdringung des Schmerzkonzeptes am Regionalspital Surselva war sehr hoch.


Umgang mit kritischen Ereignissen (CIRS)
Ein CIRS-Konzept wurde erarbeitet und die Definition CIRS genauer an das RSS angepasst, sowie zur Anwendung aller Mitarbeitenden erweitert.
Bedeutung von CIRS  (Critical Incident Reporting System):
Ein kritischer Zwischenfall ist ein Ereignis, welches eine oder mehrere Personen, im allgemeinen Patienten, im RSS gefährdet, jedoch nicht dauerhaft schädigt. CIRS ist ein fester Bestandteil des Qualitätsmanagements im RSS, verbessert kontinuierlich unsere Versorgungsqualität. Die Umstellung und Anbindung auf die nationale Datenerhebungsplattform ist erfolgt, die Akzeptanz ist vorhanden, die regelmässigen CIRS-Besprechungen tragen hierzu bei.
Im Jahr 2021 fanden zahlreiche Weiter-und Fortbildungen für die Mitarbeitenden statt.  Schulungen für das Erfassen von CIRS Fällen, diverse Gremiensitzungen und drei Fallvorstellungen. Es wurden im gesamten 50 CIRS Fälle gemeldet. Die Zunahme der CIRS Fälle lässt sich vielleicht auch auf die Sensibilisierung der Mitarbeitenden zurückführen. Entsprechende Massnahmen wurden zum Teil sofort umgesetzt. 

Umgang mit Beschwerden und Wünschen von Patietinnen und Patienten
Es konnte folgendes realisiert werden:
- Erarbeiten und Umsetzen eines Konzept Beschwerdemanagement. Dieses wurde nach den Ergebnissen des sanaCERT Vor-Audit  nochmals überarbeitet
- Schulungen in allen Bereichen mit Vorstellung des Konzeptes und Klärung der Rollen bei der Umsetzung. Ein Schwerpunkt lag
 auf der Erläuterung der Definition Beschwerde und deren Abgrenzung zu kritischen Feedbacks
- im Intranet wurde ein Online-Formular zur Eingabe von Beschwerden aufgeschaltet
- Die Motivation der Patienten und Patientinnen zur Einreichung von Feedbacks und Beschwerden bei der Abgabe der Patientenfragebögen und Verantwortlichkeiten wurde geklärt
- Es wurden diverse unterstützende Formulare, wie Beschwerdeformular, Prozessablaufschema, Flyer Beschwerdemanagement ect. eingeführt


Umgang mit Akut verwirrten Patientinnen und Patienten
Die Hauptarbeit (Erstellung der Richtlinie, kreieren von Broschüren und Informationsmaterial…) hat mehrheitlich im Jahr 2020 stattgefunden. 2021 stand vor allem im Zeichen von intensiven Schulungen. Dabei ist uns der Bezug zur Praxis mit Beispielen aus dem Alltag besonders wichtig gewesen. Einige Anpassungen in der Richtlinie bezüglich „Massnahmen gegen den Willen des Patienten“ wurden vorgenommen und die Änderungen wurden an Weiterbildungen kommuniziert. Insgesamt ist die Richtlinie im Regionalspital Ilanz gut bekannt ist und wir sind zufrieden, wie gut sie in der Praxis umgesetzt wird.


Sichere Medikation
Es wurden folgende Richtlinien erstellt und die Mitarbeitenden bezüglich der neuen Richtlinien und der Umsetzung der Richtlinien geschult.
1. Sichere Medikation für die Ärzte
2. Sichere Medikation für die Pflege
3. Konzept sichere Medikation
4. Arzneimittellogistik


Dekubitusprävention und -behandlung
Der Standard Dekubitus wurde im 2021 mit Lagerungsschemen für den Operationssaal ergänzt. Wie schon im 2020 wurden auf den Bettenstationen alle Dekubitus erfasst, also auch Grad 1.  Insgesamt wurden 19 im Spital erworbene Dekubitus gemeldet, besprochen und zusätzliche Massnahmen eingeleitet. Auch fanden verschiedene Schulungen zum Thema statt. Unter anderem 
Schulungen für Pflegefachpersonen zur richtigen Dokumentation, im interdisziplinären Rahmen zur Prophylaxe entlang des chirurgischen Patientenpfades (Präklinisch, über NF, Operation bis Austritt).




ANQ Messplan für die Akutsomatik wurde weiterhin umgesetzt

- Messung der potenziell vermeidbaren Rehospitalisationen
- Messung der potenziell vermeidbaren Reoperationen nach der SQ-Lape Methode
- Postoperative Wundinfektionen Swissnoso
- Patientenzufriedenheit mit dem Kurzfragebogen ANQ (5 Basisfragen) durch externen Partner Mecon
- Prävalenzmessung Dekubitus und Sturz LPZ hat infolge der Covid-19-Pandemie nicht stattgefunden
- SIRIS-Implantatregister Hüft- und KnieTP
- Wirbelsäulenimplantatregister SIRIS Spine

Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren
Durch unsere Zertifizierung im Dezember 2021 durch sanaCERT Suisse, hat sich die Qualitätsstrategieplanung mehr in den Vordergrund gestellt. Zurzeit sind wir in der Umstrukturierungsphase, um das „Projekt“ Erstzertifizierung nun in ein Qualitätsmanagement-system zu überführen.

Dies ist einhergegangen mit der Einstellung eines Qualitätsmanagers, der den gesamten QMS-Prozess im laufenden Tagesgeschäft zu seinen Zuständigkeiten zählt. Die Prozesse und allfälligen Entscheidungen finden in enger Abstimmung mit dem Qualitäts-beauftragten statt.

Mit verantwortlich für den QMS-Prozess ist auch die zuständige Person für Q-Messungen. Das QMS-Team  in Unterstützung durch den Prozessmanager in der RSS AG und dem Q-Sekretariat, analysiert und kontrolliert laufend den kontinuierlichen Verbesserungs-prozess (KVP). Entsprechend dem PDCA-(Plan,Do,Check,Act) Kreislauf unter Berücksichtigung der Ressourcen in unserem Betrieb, arbeiten wir weiter an den Vorgaben und Prozessen, um innerhalb der RSS AG für reibungslose Abläufe sorgen zu können; dies zum Wohle unserer PatientenInnen.

Das Qualitätsmanagementsystem ist als Stabsfunktion direkt der CEO unterstellt. Die Qualitätskommission ist ein ständiges, interdisziplinäres Fachgremium und das zentrale Entscheidungsgremium im Qualitätsmanagementsystem. Es unterstützt die Geschäftsleitung in allen Fragen der Qualitätssicherung und Qualitätsförderung. Sie koordiniert Qualitätsmassnahmen,
Qualitätsprojekte im Rahmen der Zertifizierung des Spitals, stellt Anträge an die Geschäftsleitung und fördert die Qualitäts-entwicklung im ganzen Regionalspital Surselva. Der Vorsitzende der Qualitätskommission ist der Qualitätsbeauftragte und der Qualitätsmanager ist verantwortlich für die operative Umsetzung des Tagesgeschäftes im Qualitätsmanagementsystem. Die Qualitätskommission setzt sich aus dem Qualitätsbeauftragtem, Qualitätsmanager, Leiter Unternehmungsentwicklung, LeiterInnen der Standardgruppen, Pflegeexpertin, Leitung Hygiene, CIRS und der Verantwortlichen für die Qualitätsmessungen zusammen. Es finden regelmässige Sitzungen statt. 

Das Qualitätsmanagement ist als Stabsfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt.

Für das Qualitätsmanagement stehen insgesamt 100% Stellenprozente zur Verfügung.