Morbiditäts- & Mortalitätskonferenzen (M&M)
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| Interne Aktivität | | M&M werden zur Förderung der Patientensicherheit u.a. Komplikationen, auffällige Behandlungsverläufe und unerwartete Todesfälle retrospektiv aufgearbeitet. Fälle werden nach klaren, objektiven und transparenten Kriterien für die M&M ausgewählt. | | https://patientensicherheit.ch/forschung-entwicklung/mm-konferenzen/ | | Ärzt*innen, Partnerärzt*innen und Pflegefachpersonen aus den Bereichen IPS und Bettenabteilunge | | Die Behandlungsqualität des konkret besprochenen Falls kann retrospektiv nicht mehr beeinflusst werden. Bei vergleichbaren zukünftigen Fällen besteht jedoch die Möglichkeit, ähnliche Fehler und Risiken zu vermeiden. Prozesse können dadurch vorausschauend sicherer gestaltet werden. Die erarbeiteten Verbesserungsmassnahmen sind entsprechend umzusetzen und im weiteren Verlauf zu überwachen sowie zu evaluieren. |
| Bessere Resultate bei vergleichbaren schweren / komplizierten Verläufen und unerwarteten Ereignissen. | Medizinisches System | Fortlaufend |
Mitarbeitendenbefragung
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| Interne Aktivität | | Mitarbeitende sind als direkte Leistungserbringer ein zentraler Bestandteil der Qualitäts- und Sicherheitskultur. Mitarbeitendenbezogene Massnahmen wirken sich unmittelbar auf die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit aus. Die Mitarbeitendenbefragung stellt daher eine wichtige Ergänzung zu weiteren Qualitätsverbesserungsmassnahmen dar und liefert wertvolle Impulse für die Weiterentwicklung der Versorgungsqualität. | | Your Voice | | Alle intern angestellten Mitarbeitenden | | Ergebnisse, Massnahmen sowie deren Überprüfung und Evaluation werden dokumentiert und im Sinne des PDCA-Zyklus regelmässig überprüft und weiterentwickelt. |
| Einbezug der Perspektive der Mitarbeitenden in die Qualitätsentwicklung | Alle intern angestellten Mitarbeitenden | Jährlich wiederkehrend |
Aktionsraum Patientensicherheit (Room of Horrors)
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| Interne Aktivität | | Innovative, interaktive und niederschwellige Qualitätsverbesserungsmassnahme. Die spielerische und praxisnahe Umsetzung fördert die aktive Auseinandersetzung mit Themen der Patientensicherheit und ist bei Mitarbeitenden besonders gut akzeptiert. | | https://patientensicherheit.ch/room-of-horrors/ | | Bettenabteilungen, Mitarbeitende der Tagesklinik, Überwachungsstation, Intensivpflegestation, Notfall, Geburtsabteilung sowie Ärzt*innen der Allgemeinen Inneren Medizin und Notfall | | Ergebnisse, Massnahmen sowie deren Überprüfung und Evaluation werden dokumentiert und im Sinne des PDCA-Zyklus regelmässig überprüft und weiterentwickelt. Eine hohe Mitarbeiterbeteiligung zeigt sich in der guten Auslastung der verfügbaren Zeit-Slots. |
| Sensibilisierung der Fachpersonen für konkrete Risiken und Gefahren der Patientensicherheit. | Bettenabteilungen, Mitarbeitende der Tagesklinik, Überwachungsstation, Intensivpflegestation, Notfall, Geburtsabteilung sowie Ärztinnen und Ärzte der Allgemeinen Inneren Medizin und Notfall | Jährlich wiederkehrend im September |
Checkliste Sichere Chirurgie
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| Interne Aktivität | | Die chirurgische Checkliste ist keine einmalige Intervention, sondern wird bei allen operativen Eingriffen angewendet und ist als integraler Bestandteil im Qualitätsmanagement verankert. | | https://patientensicherheit.ch/wp-content/uploads/2023/03/D_Checkliste_Chirurgie.pdf | | Operateur*innen, OP-Fachpersonal, Anästhesieteam sowie weiteres beteiligtes Personal | | Regelmässige unangekündigte Stichprobenkontrollen durch das Qualitätsmanagement. Ergebnisse, Massnahmen sowie deren Überprüfung und Evaluation werden dokumentiert und im Sinne des PDCA-Zyklus regelmässig überprüft und weiterentwickelt. |
| Vermeidung von sicherheitsrelevanten Fehlern wie Eingriffs- oder Seitenverwechslungen. Die Checkliste dient als Erinnerungs- und Unterstützungsinstrument für routinemässige, aber sicherheitskritische Abläufe im klinischen Alltag. | Gesamter perioperativer Prozess (prä-, intra- und postoperativ). | Fortlaufend |
Systematische Fehleranalyse-London Protokoll
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| Interne Aktivität | | Das London Protokoll definiert eine Methodik, die ausgehend von aktiven Fehlern (menschlichen Fehlern oder unsicheren Handlungen), die im Protokoll als fehlerhafte Vorgänge bezeichnet werden, das Ziel verfolgt, die Bedingungen, unter denen diese Probleme | | Betroffene Bereiche und Berufsgruppen | | Vorhandensein eines Dokuments/einer Politik, die festlegen, wie das Londoner Protokoll anzuwenden ist. |
| Allgemeine und vielseitige Verbesserung der Behandlungsqualität und Patientensicherheit durch frühzeitige Identifizierung, Analyse und Behebung von Schwachstellen sowie dass aus einem Ereignis Verbesserungen abgeleitet werden. | Die systemische Analyse nach dem London Protokoll kann auf alle Abteilungen/Bereichen und Berufsgruppen angewendet werden. | Bei Bedarf |
Qualitätszirkel Link Nurses
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| Interne Aktivität | | Link Nurses stellen eine zentrale Schlüsselkomponente in der Prävention von healthcare-assoziierten Infektionen (HAI) dar. | | Spitalhygiene, Pflegefachpersonen | | Die Verankerung im Personal wurde durch den Einsatz von Link Nurses deutlich verbessert. |
| Verbesserung der Durchdringung bezüglich der Hygienestandards | Patientenführende Bereiche | Regelmässige Treffen zum Erfahrungsaustausch und zur innerbetrieblichen Fortbildung der Link Nurses |
Healthcare-Associated Infections (HAI) Prävention
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| Interne Aktivität | | Die Mindestanforderungen umfassen sieben Schlüsselkomponenten, welche zur optimierunten Prävention von HAI und zur erhöhten Patientensicherheit in Akutspitälern beitragen und entsprechend umzusetzen sind | | Ärzteschaft, Pflegefachpersonen, Spezialpflege, Spitalhygiene | | Die Umsetzung der strukturellen Anforderungen HAI ist im interne Qualitätskonzept integriert |
| Im Vergleich mit den Akutspitälern ist das Ziel unter dem Median zu liegen, weil wir die Infektrate senken möchten um die Patientensicherheit zu verbessern. | OP und Intensivstation | Kontinuierlich gemäss Jahresplan |
CAUTI (Catheter-associated urinary tract infections) Intervention
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| Interne Aktivität | | Die KISS-ITS-Methode dient der Überwachung, Analyse und Prävention nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen. | | Spezialpflege, Spitalhygiene | | Es erfolgt ein Vergleich mit anderen Akutspitälern. |
| Übergeordnetes Ziel des Moduls CAUTI Intervention ist es, den unnötigen Einsatz von Blasenkathe-tern durch die Anwendung geeigneter Massnahmen zu reduzieren bzw. die Verwendung der indi-zierten Blasenkatheter sicherer zu machen. | Intensivpflegestation | Fortlaufend bei Patient*innen die mehr als 48h auf der IPS liegen |
Hygieneaudits
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| Interne Aktivität | | Hygieneaudits sind ein etabliertes Instrument zur Umsetzung der nationalen HAI-Präventionsziele (NOSO/Swissnoso) und zur Sicherstellung der Einhaltung von Hygienestandards. | | Überprüfung von Standardhygienemassnahmen, Isolationsmassnahmen, Personalschutz, Stich – und Schnittverletzung, Richtlinien, Reinigungs- und Desinfektionsmassnahmen, Ausstattung von Arbeitsräumen. | | Fachexpert*innen Infektionsprävention, Pflegefachpersonen, Ärzteschaft | | Evaluation anhand der Anzahl durchgeführter Hygieneaudits sowie der festgestellten Abweichungen und umgesetzten Massnahmen. |
| Ziel von Hygieneaudits ist die Überprüfung und Sicherstellung der Einhaltung von Hygienestandards sowie die kontinuierliche Verbesserung der Infektionsprävention. | Infektionsprävention | Fortlaufend |
Befragung der Patientenzufriedenheit (PREM)
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| Interne Aktivität | | Die systematische Erfassung der Patientenerfahrung ist ein zentrales Element der Qualitätsentwicklung und ermöglicht die Identifikation von Verbesserungsbedarf in der Versorgungs- und Servicequalität. | | Standardisierte Erhebung der Patientenerfahrung mittels strukturierter Befragung im Anschluss an den Aufenthalt. | | Qualitätsmanagement | | Regelmässige Auswertung der PREMS-Ergebnisse, Ableitung und Umsetzung von Verbesserungsmassnahmen |
| Erhebung der Patientenerfahrung zur kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungs- und Servicequalität aus Patientensicht. | Stationäre Patientenversorgung | Fortlaufend |
Mitglied bei der Initiative Qualitätsmedizin (IQM)
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| Externe Aktivität | | Die strukturierte Qualitätsmessung und der externe Vergleich von Behandlungsergebnissen dienen der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen Versorgungsqualität und Patientensicherheit. | | Standardisierte Erhebung klinischer Routinedaten und Auswertung definierter Qualitätsindikatoren im Rahmen eines strukturierten Benchmarkings. | | Ärzteschaft, Pflegefachpersonen, Medizincontrolling, Qualitätsmanagement, IT/Datenmanagement |
| Vergleich und Verbesserung der Behandlungsqualität durch systematisches Outcome-Monitoring und interinstitutionellen Qualitätsvergleich. | Stationäre Akutversorgung | Seit 2012 |
Diverse fachspezifische Zertifizierungen, Rezertifizierungen und Akkreditierungen
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| Interne / Externe Aktivität | | Umsetzung und Einhaltung relevanter internationaler Normen und Standards. | | Sämtliche Berufsgruppen | | Die Zielerreichung wird im Rahmen regelmässiger interner und externer Audits überprüft. |
| Sicherstellung erfolgreicher Zertifizierungen, Rezertifizierungen und Akkreditierungen. | Alle Zertifizierungsprojekte sind im Kapitel 4.7 dieses Berichts aufgeführt. | Gemäss jeweiligem Projektzeitplan (siehe Kapitel 4.6) |
Sturzerfassung
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| Interne Aktivität | | Sturzereignisse gehören zu den relevanten unerwünschten Ereignissen im stationären Bereich und haben direkte Auswirkungen auf Patientensicherheit, Morbidität und Aufenthaltsdauer. | | Die Datenerhebung erfolgt standardisiert anhand klinischer Routinedaten aus dem Klinikinformationssystem (KIS). Erfasst werden sämtliche dokumentierten Sturzereignisse im akutstationären Bereich. Als Sturz gilt eine ungeplante Bewegung einer Patientin ode | | Pflegefachpersonen | | Die Auswertung erfolgt im Rahmen des kontinuierlichen Qualitätsmonitorings und des internationalen Benchmarkings (IQIP). |
| Erfassung und Analyse von Sturzereignissen zur kontinuierlichen Verbesserung der Patientensicherheit und Ableitung gezielter Präventionsmassnahmen. | Alle stationären akutmedizinischen Fachbereiche | Fortlaufend |
Dekubituserfassung
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| Interne Aktivität | | Dekubitus stellt einen wesentlichen qualitätsrelevanten Indikator im stationären Bereich dar und ist eng mit Patientensicherheit, Pflegequalität und Vermeidung vermeidbarer Komplikationen verbunden. | | Standardisierte Erfassung aller im Spital erworbenen Dekubitusfälle während eines stationären Aufenthalts. Unterschieden wird zwischen extern erworbenen, im Spital erworbenen sowie im Verlauf verschlechterten Dekubiti. | | Pflegefachpersonen, Ärzteschaft, Wundexpert*innen | | Auswertung im Rahmen des kontinuierlichen Qualitätsmonitorings sowie internen und externen Benchmarkings. Ergebnisse dienen der Ableitung und Weiterentwicklung von Präventionsmassnahmen (u. a. Anpassung des Dekubituspräventionskonzepts und E-Learning für Mitarbeitende). |
| Erfassung von im Spital erworbenen Dekubitusfällen zur Bewertung der Ergebnisqualität und zur kontinuierlichen Verbesserung der Präventionsmassnahmen. | Alle stationären akutmedizinischen Fachbereiche | Fortlaufend |
Durchführen von internen QM-Audits
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| Interne / Externe Aktivität | | Interne Audits dienen der Überprüfung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems sowie der Sicherstellung der Prozess- und Normkonformität. | | Durchführung geplanter interner Audits gemäss Auditprogramm. Bewertung der Prozesskonformität anhand definierter Kriterien und Standards (z. B. ISO 9001). Dokumentation der Ergebnisse sowie Ableitung von Korrektur- und Verbesserungsmassnahmen. | | Qualitätsmanagement, Prozessverantwortliche, betroffene Fachbereiche | | Systematische Dokumentation der Auditresultate, Nachverfolgung der Massnahmenumsetzung sowie regelmässige Auswertung im Rahmen des Management Reviews. |
| Überprüfung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems sowie Sicherstellung der normkonformen Umsetzung von Prozessen und Standards. | Alle relevanten Organisationseinheiten und Prozesse | Seit 2018 fortlaufend |
Qualitätszirkel
Details
| Interne Aktivität | | Die Qualitätszirkel dienen der kritischen Reflexion leitlinienkonformer Behandlungsprozesse und verfolgen eine systemorientierte Perspektive. Im Zentrum stehen standardisierte, interdisziplinäre Prozesse, patientenzentrierte Behandlungspfade sowie die kontinuierliche Weiterentwicklung der Service Excellence. | | Ein Leitfaden zur Umsetzung ist verfügbar unter: https://www.kbv.de/praxis/tools-und-services/qualitaetszirkelnewsletter/ neues-video-qualitaetszirkel-gruendung | | Ergebnisse, Massnahmen sowie deren Überprüfung und Evaluation werden dokumentiert und im Sinne des
PDCA-Zyklus regelmässig überprüft und weiterentwickelt. |
| Verbesserung der Behandlungsergebnisse im Vergleich zu anderen Spitälern bei ähnlichen Indikationen. Regelmässige Qualitätszirkel zur leitliniengerechten Optimierung von Patientenpfaden und Indikationsstellung. | Orthopädie | Seit 2023 fortlaufend |